..................................., dnia …..............................

......................................................................

(pieczątka wnioskodawcy)

WNIOSEK O NADANIE

………………….………… ODZNAKI HONOROWEJ „PODLASKI KRZYŻ FLORIAŃSKI”

(stopień wyróżnienia)

Dane o osobie

Imię	Nazwisko	Imię ojca	Data urodzenia
Funkcja w OSP (Związku)	Wysługa lat w OSP (Związku)
Miejsce pracy/służby	Stanowisko	Staż służby/pracy (dotyczy funkcjonariuszy i pracowników PSP)
Medale i Odznaki Związku OSP RP (podać rok nadania)	Odznaczenia państwowe i inne (podać rok nadania)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

UWAGA wniosek nie może zostać bez niej przetworzony

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Związek Ochotniczych Straży Pożarnych RP z siedzibą w Warszawie, przy ul. Oboźnej 1.

Obowiązek informacyjny: Administratorem Państwa danych osobowych będzie Związek Ochotniczych Straży Pożarnych RP z siedzibą w Warszawie, przy ul. Oboźnej 1, zwany dalej również „ADO”. Można się z nami kontaktować w następujący sposób: a) listownie: ul. Oboźna 1, 00-340 Warszawa; b) telefonicznie: (22) 509 50 50

Inspektor ochrony danych: Możecie się Państwo kontaktować również z wyznaczonym przez ADO Inspektorem Ochrony Danych pod adresem email iod@zosprp.org.pl.

Cele i podstawy przetwarzania: Będziemy przetwarzać Państwa dane osobowe zawarte w formularzu w celu przeprowadzenia procedury nadania odznaczenia lub odznaki, a następnie dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów.

Odbiorcy danych osobowych: Państwa dane osobowe nie będą przekazywane innym podmiotom.

Okres przechowywania danych: Będziemy przechowywać Państwa dane osobowe przez okres 6 lat od nadania odznaki lub odznaczenia.

Prawa osób, których dane dotyczą: Zgodnie z RODO przysługuje Państwu: a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych; c) prawo do usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej; d) prawo do ograniczenia przetwarzania danych; e) prawo do wniesienia skargi do Prezes UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 - 193 Warszawa)

…………………………………….…… ……………………………………….

miejscowość, data czytelny podpis Kandydata

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

.............................................................................

(pieczątka i podpis wnioskodawcy)

Opinie właściwych organów

Opinia prezydium zarządu oddziału Związku OSP RP (dotyczy wniosków składanych
i przekazywanych przez zarządy OSP i ZOSP RP)*

gminnego* ………………………………………………..……………………………………………..

……………………………………………………………………………….……………………………...

........................................... ..........................................

(miejscowość i data) (pieczątka i podpis)

powiatowego* …………………………………………………...……………..………………………

……………………………………………………………………………….……………………………...

........................................... ..........................................

(miejscowość i data) (pieczątka i podpis)

Opinia Podlaskiego Komendanta Wojewódzkiego PSP w Białymstoku (dotyczy wniosków składanych przez Komendanta Miejskiego/Powiatowego PSP)*

…………………………………………………………….…………………………………………………...

Białystok, dnia ............................ ..........................................

(pieczątka i podpis)

Prezydium Zarządu Oddziału Wojewódzkiego Związku OSP RP

przyznaje / nie przyznaje*

Uchwała nr ................................. z dnia .............................………… Legit. nr .......................................

...........................................................................

(podpis osoby upoważnionej)

Uwaga:

* niepotrzebne skreślić